Inschrijven – Leenders & van Riel Huisartsen – Boxtel
Header afbeelding
Leenders & van Riel Huisartsen
Bosscheweg 5 5281 AE
Boxtel

Inschrijven

De huisartsen van Huisartsenpraktijk Leenders en van Riel zijn op dit moment gesloten voor nieuwe patiënten.  Er wordt een uitzondering gemaakt voor uitbreiding van het gezinsverband, zoals samenwonen met een al ingeschreven patiënt en pas geboren baby’s. Onze excuses voor het ongemak.

 

 

U bent van harte welkom om zich in te schrijven bij ons in de praktijk. Indien u bij een andere huisarts in Boxtel staat ingeschreven en u wilt overstappen naar onze praktijk is dit ook mogelijk. Wij verzoeken u dan contact op te nemen met de assistente. Zij informeert u over de gang van zaken.

Om de overdracht zo soepel mogelijk te laten verlopen, doorlopen we de volgende stappen.

Wij vragen van u:

  • Het onderstaande formulier in te vullen (voor ieder lid van het gezin)
  • Contact op te nemen met uw vorige huisarts met het verzoek om over te stappen naar huisartspraktijk Leenders en van Riel.
  • U actief aan te melden bij de nieuwe apotheek van voorkeur.

Dit regelen wij:

  • Uw vorige huisarts zal uw dossier digitaal naar onze praktijk verzenden.
  • Als het dossier bij ons binnen is, nemen wij telefonisch contact met u op om eventuele vragen te beantwoorden en/of een intakegesprek te plannen.

Liever eerst kennis maken? U kunt altijd een vrijblijvend een kennismakingsgesprek plannen. Neem hiervoor contact op met de praktijk.

#Om goede spoedzorg te garanderen stellen wij als voorwaarde dat de reistijd tussen adres en praktijk maximaal 15 minuten mag bedragen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Vul eventuele overige belangrijke gegevens of opmerkingen in. U kunt hierbij denken aan dingen als allergieën, overgevoeligheden, aandoeningen of zwangerschap.

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord